Dahiliye asistanısınız ve nöbetinizde acilden aranıyorsunuz:

- “Hocam iyi akşamlar, acil serviste 23 yaşında erkek hasta, ateş, bulantı-kusma şikayetleriyle yakınları tarafından getirilmiş. CK 23000 hocam hastada. Enfeksiyon konsültasyonu da aklımızda ama önce bi Dahiliye görsün istedik, yakın zamanda yattığı psikiyatri servisinden taburcu olmuş

- “Enfeksiyonu aradınız mı?” Tekrar sorma ihtiyacı hissediyorum.

-Yok hocam önce siz bir görün istedik, yakın zamanda yattığı psikiyatri servisinden taburcu olmuş.

O an aklınızdan uzun süreli hastane yatış öyküsü, hastane enfeksiyonu, gastroenterit vb. birçok şey geçiyor. Size danışılma sebebi CK yüksekliği gibi gözükmekte. Fazla oyalanmadan hastayı görmeye gidiyorsunuz.

Hasta denildiği gibi 23 yaşında ve görünüm olarak da genç. Hafif kaşlarını çatmış.  Dış merkez psikiyatri servisten 2 hafta önce taburcu olmuş.

Az konuşuyor. Ailesi yanında bu duruma bir anlam veremediklerini belirtti. 1 haftadır iştahsızlığı artmış. Niye psikiyatride yattığını soruyorum, daha önce böyle bir öyküsü yok. Yeni gelişen bir olaymış. Çok detay vermek istemiyorlar. Ama daha önceden psikiyatrik ilaç kullanımı yok.

 Elime ateş ölçeri alıyorum. Her yerden dıt dıt sesleriyle ateş almaya başlıyorum. Baş kısmında 38 derece ölçüyorum.  CRP yüksekliği de vardı. Ama iletişim neden zayıfladı. GKS’si düşük mü acaba.

Nabız 145 alıyorum. Çok fazla değil mi. CK 23000’lerde.

Hastanın ilaçlarına bakıyorum, haloperidol, biperiden, olanzapin.. 

Kollarda hafif rijidite, şuurda kayıp yok ama hasta konuşmuyor.

Difüzyon MR istiyoruz, özellik yok.

Hidrasyonla CK geriledi biraz 15000’lerde. Ama tablo aynı değişmiyor. Aslında bi resim çizilmiş durumda, tablo henüz tamamlanmamış olsa dahi, eğer oysa riskli bir tablo olacak: Nöroleptik Malign sendrom nedir?

1. Nöroleptik malign sendrom, özellikle antipsikotik ilaçlar olmak üzere dopamin bloke edici ajanlara maruz kaldıktan sonra ateş, kas sertliği ve disotonomi ile karakterizedir.
2. Tanı için klinik kriterler değişkendir ve bilinç düzeyinde değişiklik içerebilir, ancak sendrom antipsikotik ilaçların nadir ve öngörülemeyen bir komplikasyonudur.
3. Nöroleptik malign sendrom, klinisyenlerin öngörebileceği önemli tıbbi komplikasyonlara yol açabilir.
4. Ampirik olan tedavi, kas gevşeticileri ve genellikle yoğun bakım ünitesinde yakın izlemeyi içerir.
5. Tekrar maruziyetten sonra tekrarlama riski düşüktür, ancak bir miktar risk devam eder. (1)

Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı'nın beşinci baskısında ise kriterler arasında yüksek ateş, kas rijiditesi, dopamin bloke edici ilaç maruziyeti, ateş ve aşağıdaki özelliklerden en az ikisinin bulunması yer alır: terleme, disfaji, titreme, idrar tutamama, bilinç düzeyinde değişiklik, mutizm, taşikardi, yüksek veya değişken kan basıncı, lökositoz veya yüksek serum kreatin kinaz düzeyi.

Tedavisinin genellikle yoğun bakımda takip edilmesi uygun olan nöroleptik malign sendromun bir dışlama tanısı olduğu unutulmamalı. Eğer kas rijiditesi yapabilecek diğer etkenler varsa, CK ve AFR yüksekliği, hipertermiye yol açabilecek nedenler varsa bunların ekarte edilmesi gerekir.

Ancak şüphe önemlidir, akılda tutulmasında fayda var.

Kaynaklar:

1. Eelco F.M. Wijdicks, M.D., and Allan H. Ropper, M.D. Neuroleptic Malignant Syndrome N Engl J Med 2024;391:1130-1138 DOI: 10.1056/NEJMra2404606 VOL. 391 NO. 12
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.) https://archive.org/details/APA-DSM-5/page/231/mode/2up  Er. Tarihi: 05.10.2024

(Örnek vakanın gerçek bir hasta ile ilgisi bulunmamaktadır) 

Asst Dr. Hasan Hakan ÇOBAN

Sancaktepe Şehit Prof Dr İlhan Varank EAH

İç Hastalıkları Anabilim Dalı